| Demokratisierung im Gesundheitswesen

 Schafft ein, zwei, viele Gesundheitszentren

In kaum einem gesellschaftlichen Sektor ist die Frage der Mitbestimmung so heikel wie im Gesundheitswesen – geht es doch um unser aller Leib und Leben. Angesichts dessen scheint nachvollziehbar, den anerkannten Expert*innen des Fachs weitreichende Entscheidungskompetenzen einzuräumen: den Ärzt*innen. Ausgeprägte Hierarchien, wenig Interprofessionalität und kaum Mitbestimmungsmöglichkeiten der Patient*innen gelten als notwendiges Übel. Historisch hat sich in Deutschland ein stark segmentiertes Gesundheitssystem entwickelt, das – auch im internationalen Vergleich – besonders ärztezentriert ist. Da Ärzt*innen vieles über Krankheiten wissen, jedoch oft wenig über Gesundheit, kann eine wirkliche Veränderung des Gesundheitssystems nur gelingen, wenn man auch die Deutungshoheit über dieses sensible Thema demokratisiert und vergesellschaftet.

Die ›Produktion von Gesundheit‹ findet nicht nur in den Krankenhäusern, Arztpraxen und Reha-Einrichtungen statt, also dort, wo wir traditionell das Gesundheitswesen verorten. Vielmehr sind es die Lebens- und Arbeitsbedingungen der Menschen, die den größten Einfluss auf Krankheitshäufigkeit und Sterblichkeit haben – also die Wohnverhältnisse, Fragen von Bildung, Erholung, Verkehr und Infrastruktur, Ernährung und natürlich der Arbeitsverhältnisse. Anders ausgedrückt: Für die Frage, ob jemand an Diabetes erkrankt oder an einem Herzinfarkt stirbt, ist sein sozioökonomischer Status entscheidender als die Qualität des Gesundheitssystems, das er nutzt. Ärmere Menschen sterben früher. Die Lebensspanne von Männern der niedrigsten Einkommensgruppe ist um elf Jahre kürzer als bei jenen der höchsten Einkommensgruppe (Der Paritätische Gesamtverband 2017).

Ärztedominierte Pseudo-Demokratie

Gesundheit ist also nicht nur ein hochpolitisches Thema, sondern auch anschlussfähig an Debatten um Wirtschaftsdemokratie, wie sie beispielsweise von Gewerkschaften geführt werden: Ein hohes Niveau an Partizipation und Mitbestimmung im Betrieb kann sich auf mehrfache Weise positiv auf die Gesundheit auswirken: durch direkte Verbesserung der Arbeitsbedingungen und Einkommen, aber auch durch Stärkung von Gesundheitsressourcen wie beispielsweise die Erfahrung von Selbstwirksamkeit.

Doch wie sieht es mit der Demokratie im Gesundheitssektor selbst aus? Wer entscheidet, welche Medikamente wir bekommen, ob eine neue Behandlungsmethode (etwa in der Physiotherapie) von der Krankenkasse übernommen wird, oder ob die Gesundheitsversorgung in meinem Stadtteil ausreichend ist? Jenseits der gesetzlichen Rahmenbedingungen, die größtenteils im fünften Sozialgesetzbuch geregelt sind, werden solche Entscheidungen nicht im Bundesgesundheitsministerium gefällt, sondern von der sogenannten Gemeinsamen Selbstverwaltung – bestehend aus Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Der Staat gibt also lediglich den Rahmen vor und führt Aufsicht. Dieser Selbstverwaltungsapparat ist eine deutsche Besonderheit. Sie geht zurück auf die Sozialgesetze, die Reichskanzler Bismarck 1883 initiierte, und die dadurch begründete gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Diese sollten als Zuckerbrot die zuvor in Form der »Sozialistengesetze« geschwungene Peitsche ergänzen, revolutionäre Neigungen dämpfen und die Arbeiterschaft mit dem Kaiserreich versöhnen.

Unter der Ärzteschaft löste die Einführung der Krankenkassen aber großen Unmut aus. Sie sahen ihre Unabhängigkeit in Gefahr – insbesondere die Möglichkeit, direkt Honorare von den Patient*innen zu nehmen. Auch die von den Kassen gegründeten Ambulatorien (später Polikliniken) wurden von der Ärzteschaft als Bedrohung ihrer Selbstständigkeit und als Gefahr für die ärztliche Berufsidee wahrgenommen. Mit den Gesetzen von 1931 und 1932 wurden deshalb die KVen geschaffen, um der organisierten Ärzteschaft ein offizielles Organ zu geben. Während des Nationalsozialismus wurden diese von einer Interessenvertretung zu einem parastaatlichen Exekutivorgan. Ihnen obliegt unter anderem, eine bedarfsgerechte vertragsärztliche Versorgung in allen Regionen Deutschlands sicherzustellen. Ein gravierendes Demokratie- und Gerechtigkeitsdefizit des deutschen Systems wird hier insofern deutlich, als beispielsweise bis heute in wohlhabenden Stadtteilen mit vielen Privatpatient*innen eine größere Ärztedichte und teils eine Überversorgung herrscht, während in sozial benachteiligten Gegenden oder auf dem Land die Versorgung oft nicht sichergestellt werden kann. Viele dieser Aspekte sind in zahlreichen europäischen Ländern anders geregelt: Oft gibt es ein staatliches Gesundheitswesen, das durch Steuern finanziert ist und mit einem verbeamteten Gesundheitspersonal arbeitet.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das höchste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung, setzt sich zusammen aus den KVen, den Krankenkassen und den Krankenhausgesellschaften beziehungsweise deren jeweiligen bundesweiten Spitzenorganisationen. Als gesetzliches Gremium entscheidet der G-BA rechtsverbindlich über den Leistungsanspruch der etwa 70 Millionen gesetzlich Versicherten und wird daher auch »kleiner Gesetzgeber« genannt. Stimmberechtigt sind darin fünf Vertreter*innen der Kostenträger, also der gesetzlichen Krankenkassen, fünf Vertreter*innen der Leistungserbringer, also der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und KVen, sowie drei unparteiische Mitglieder. Aus dem gesamten ambulanten Versorgungssektor sind in diesem Gremium nur Ärzt*innen stimmberechtigt, Patientenvertreter*innen haben zwar Antrags-, jedoch kein Stimmrecht. Die Entscheidungen des G-BA müssen dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) zur Prüfung vorgelegt werden. Dieses überprüft jedoch nicht die fachlichen Inhalte, sondern nur das rechtlich korrekte Zustandekommen der Entscheidungen. Obwohl der G-BA auch Heil-, Hilfs- und Arzneimittelrichtlinien verabschiedet, haben weder die davon betroffenen Berufsgruppen noch die Patient*innen ein Mitbestimmungsrecht. Auch sind die Ausschusssitzungen nicht öffentlich. Es handelt sich also im günstigsten Fall um eine ärztedominierte Pseudodemokratie.

Solidarische Praxen

Dass niemand ins Krankenhaus möchte sofern es sich vermeiden lässt, liegt hierzulande nicht nur daran, dass krank sein nicht schön ist. Personalmangel, intransparente und oft nach ökonomischen Kriterien gefällte Therapieentscheidungen sowie Ärztedominanz statt Interprofessionalität machen einen stationären Aufenthalt für viele Patient*innen und Angehörige zum Graus. Umso wichtiger, dass es Versuche gibt, hier nach Auswegen zu suchen: Das Bündnis »Krankenhaus statt Fabrik« wendet sich gegen die aktuelle Krankenhausfinanzierung durch Fallpauschalen und eine zunehmende Kommerzialisierung. Die gewerkschaftlichen Auseinandersetzungen für mehr Personal und Mitbestimmung sind ein Beispiel vorbildlicher Organisierung in diesem Bereich (vgl. Wolf 2016). Ein weiteres Beispiel liefert ein kleines Krankenhaus im brandenburgischen Spremberg. Nach einer drohenden Insolvenz übernahmen die Beschäftigten des Hauses den Betrieb. 51 Prozent der Gesellschafteranteile gehören nun einem Förderverein, in dem 70 Mitarbeiter*innen des Hauses Mitglied sind. Alle anderen sind Bürger*innen der Stadt. Das heißt, in allen zentralen Fragen, die das Krankenhaus betreffen, entscheiden sowohl die Angestellten als auch die potenziellen Patient*innen mit.

Auch in der ambulanten Versorgung gibt es einige Lichtblicke. Dennoch ist die Situa­tion hier kompliziert. Historisch bedingt ist der Sektor extrem zersplittert. Üblicherweise wird die ambulante Versorgung mit der Arbeit der niedergelassenen Ärzt*innen gleichgesetzt. Apotheken, Heilmittelerbringer wie Physio- oder Ergotherapeut*innen und Hilfsmittel­erbringer wie Sanitätshäuser werden meist nicht genannt. Ausgeblendet werden auch Pflegetätigkeiten, wie sie von ambulanten Pflegediensten, in der persönlichen Assistenz oder von pflegenden Angehörigen erbracht werden. Alle Akteure agieren getrennt voneinander, die einzige Schnittstelle sind die niedergelassenen Ärzt*innen. Mitbestimmung oder auch nur wechselseitige Abstimmung ist auf dieser Ebene nicht vorgesehen. Vielmehr sind alle als freiberufliche Unternehmer*innen organisiert, die sich in den letzten Jahren zunehmend auch im Wettbewerb auf dem Gesundheitsmarkt bewähren müssen. Den sogenannten Sicherstellungsauftrag für den ambulanten Bereich haben seit 1955 die KVen: Sie haben damit quasi ein Versorgungsmonopol für die gesetzlich Versicherten im ambulanten Sektor. Dies führt oft dazu, dass sich ärztliche Interessen durchsetzen, statt dass es darum geht, die Versicherten optimal zu versorgen. In der Doppelfunktion als Ärzt*in und Kleinunternehmer*in ist angelegt, dass ökonomische Interessen die Versorgung beeinflussen – nicht nur im Kontakt zu Patient*innen, sondern auch durch die Gatekeeper-Funktion der Ärtz*innen gegenüber anderen Berufsgruppen im ambulanten Bereich. Mit den seit 2014 bestehenden Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) wurden zwar neue, kooperative Arbeitsformen geschaffen, diese zielen jedoch meist vor allem auf betriebswirtschaftlichen Erfolg und nicht auf eine verbesserte Patientenversorgung oder Mitbestimmung. Innovative Eigentumsformen oder Kooperationen existieren im ambulanten Bereich in Deutschland kaum.

In anderen Ländern hingegen gibt es einige interessante Ansätze. Am bekanntesten sind die solidarischen Kliniken in Griechenland. Entstanden, um auch nicht versicherten Menschen den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu ermöglichen, mussten sie im Rahmen der Finanzkrise auch Menschen versorgen, die mit dem Verlust ihres Arbeitsplatzes die Krankenversicherung eingebüßt hatten. Es entstanden über 40 Praxen in ganz Griechenland, eingebunden in solidarische Stadtteilaktionen, vernetzt mit anderen Projekten auch außerhalb Griechenlands und entschlossen, mit der Gesundheitsversorgung auch politische Organisierung und kollektive Entscheidungsfindung neu und anders zu erproben.

In Belgien entstanden bereits in den 1970er Jahren Gesundheitszentren, die bis heute ein faszinierendes Modell politischer Arbeit in der öffentlichen Daseinsvorsorge bilden. Eng verbunden mit der Belgischen Arbeiterpartei PTB organisiert Médecine pour le Peuple (MPLP) elf Gesundheitszentren, in denen versucht wird, eine andere Medizin zu praktizieren und in denen der direkte Zusammenhang zwischen Gesundheit und Lebens- und Arbeitsbedingungen ein zentrales Thema ist. Patient*innen werden für politische Aktionen mobilisiert und in den Kampf gegen die krankmachenden gesellschaftlichen Bedingungen eingebunden: Umweltverschmutzung durch Metallfabriken, schlechte Arbeitsbedingungen, hohe Medikamentenpreise oder Feinstaubbelastung durch den großen Antwerpener Autobahnring.

Auch die Community Health Centres in Kanada zeigen, dass es anders gehen kann: Hier sind die Patient*innen als gewählte Mitglieder eines Lenkungsgremiums mit in die Entscheidungsstrukturen eingebunden.

Gesundheitskollektiv Berlin

Sowohl die skizzierten Missstände als auch die ermutigenden Erfahrungen aus anderen Ländern haben eine Gruppe von Leuten in Hamburg und Berlin motiviert, über konkrete Alternativen in der ambulanten Gesundheitsversorgung nachzudenken. Der erste Impuls kam vor mehr als fünf Jahren aus dem Umfeld des Hamburger Medibüros, etwas später entstand die Idee, auch in Berlin ein Gesundheits- und Sozialzentrum zu gründen. Eine zentrale Rolle bei diesen Überlegungen spielte die Frage, wie auch die sozialen Determinanten von Gesundheit im Sinne der Gesunderhaltung angegangen werden könnten. Warum nur die Krankenversorgung verbessern, wenn die gesellschaftlichen Bedingungen krank machen? Das käme einer Sisyphosarbeit gleich. Gesundheitsprojekte müssen auch politische Projekte sein und, eng eingebunden in den Stadtteil, versuchen, die gesellschaftlichen Bedingungen im Sinne eines transformativen Community Organizing zu verändern.

Mittlerweile hat die Hamburger Gruppe die Poliklinik Veddel eröffnet: Hausärztliche Versorgung, Sozial- und Rechtsberatung sowie Stadtteilarbeit werden gemeinsam im Kollektiv besprochen und entschieden. Und auch in Berlin geht es mit großen Schritten voran. Unser Gesundheits- und Sozialzentrum wird voraussichtlich Ende 2018 eröffnet. Dann werden wir einen Neubau auf dem Gelände der ehemaligen Kindl-Brauerei im »roten Rollberg« in Neukölln beziehen. Im Sommer 2017 sollen die Bauarbeiten beginnen. Vor drei Jahren wurde die Organisationsgruppe in einem Wohnzimmer gegründet, inzwischen finden wöchentliche Plena in einem Kreuzberger Ladengeschäft statt. Fördergelder konnten eingeworben werden, und wir werden zunehmend auch von Politik und gemeinsamer Selbstverwaltung angesprochen. Die Ansprüche an das Projekt sind groß: Es soll durch Gemeinwesenarbeit, Community Organizing und partizipative Forschung im Kiez verankert sein und dort primärmedizinische Versorgung durch Pflege, Physio- und Ergotherapeut*innen, Hausärzt*innen und Kinderärzt*innen bieten, ebenso wie Sozial-, Rechtsberatung und Selbsthilfe vor Ort. Aktuell sind wir eine multiprofessionelle Gruppe bestehend aus Psychotherapeut*innen, Ärzt*innen, Leuten aus der Pflege, den Gesundheitswissenschaften, der Pädagogik und einigen weiteren Disziplinen. Unsere Aktivitäten bestehen bisher zu einem großen Teil aus Kiezarbeit: Treffen mit Akteuren aus dem Jugend- und Sozialbereich, Stände und Aktionen auf Kiezfesten und eine partizipative Sozialraumanalyse. Daneben sind wir vor allem mit der Konzeptentwicklung beschäftigt. Denn es gibt bisher keine Rechtsform, die ein interprofessionelles, stadtteilorientiertes Zentrum dieser Art ermöglicht. Die aktuellen rechtlichen Möglichkeiten fixieren die zentrale Rolle der Ärzt*innen und stellen wettbewerbsrechtliche Regelungen über Kooperation. Es wird zunehmend offensichtlich, dass es eines komplett neuen Modells und den dafür notwendigen rechtlichen Änderungen bedarf, wenn wir unser Projekt in der geplanten Form umsetzen wollen. Beheimatet in der ›idyllischen Politarbeit‹, werden wir zunehmend mit standes- und parteipolitischen Interessen konfrontiert, sitzen in Medizinrechtskanzleien am Kurfürstendamm und planen Anträge bei staatlichen Fördertöpfen für innovative Gesundheitsprojekte. Um dabei nicht den Boden unter den Füßen zu verlieren, arbeiten wir an einem politischen Selbstverständnis, wir wollen ein Kollektivstatut erstellen und rote Linien festlegen. Ein politischer Beirat soll geschaffen werden, um unsere Arbeit kritisch zu begleiten.

Gelingt es uns tatsächlich, unser Modell wie geplant umzusetzen, hoffen wir damit ein transformatorisches Projekt schaffen zu können, das öffentliche Daseinsfürsorge demokratisiert: von der Entscheidungsfindung beim Gespräch zwischen Ärzt*in und Patient*in, über die Beteiligung von Patient*innen und Anwohner*innen im Lenkungsgremium bis hin zu einem Community Board, das Akteure im Stadtteil einbezieht.

Um nicht nur eine kleine »Insel der Vernunft« zu bleiben, gehört die Vernetzung in Deutschland und international zu unseren zentralen Anliegen. Mit unserem Hamburger Schwesterprojekt sind wir dabei, ein Poliklinik-Syndikat zu gründen, das nach dem Vorbild des Miethäusersyndikats möglichst viele selbstverwaltete Gesundheits- und Sozialzentren entstehen lassen soll.

Wir wollen einen Ort des Lernens schaffen, an dem gemeinsame Wissensproduktion und partizipative Entscheidungsfindung erprobt werden kann. Solche Gesundheits- und Sozialzentren können Orte politischen Handelns und gesellschaftlicher Veränderung sein. Es geht also um transformatorische Konzepte im Gesundheitswesen, um Einstiegsprojekte. Hierfür muss die Mammutaufgabe vollbracht werden, die Hegemonie der Ärztelobby zu brechen und Gesundheit zu einer gesellschaftlichen Aufgabe zu machen.

Literatur

• Der Paritätische Gesamtverband (Hg.), 2017: Menschenwürde ist Menschenrecht. Bericht zur Armutsentwicklung in Deutschland, Berlin, www.der-paritaetische.de/armutsbericht/download-armutsbericht/
• Schubert, Kirsten/Vagkopoulou, Renia, 2016: Futuring Health Care, in: Fried/Schurian: Um-Care. Gesundheit und Pflege neu organisieren, Berlin, 41–52
• Wolf, Luigi, 2016: »Mehr von uns ist besser für alle!«, in: Fried/Schurian (Hg.): Um-Care. Gesundheit und Pflege neu organisieren, Berlin, 23–31