ALLTAG IN DER PRÄVENTIONSGESELLSCHAFT

Das Wartezimmer einer ganz normalen gynäkologischen Praxis in einer ganz normalen Großstadt. Patientinnen warten und blättern in Zeitschriften. Eine davon bin ich. Ich lese in Wartezimmern gern die Brigitte. Zumal, seitdem in ihr keine Models mehr vorkommen, sondern ganz normale Frauen – Frauen wie du und ich. Das ist wie ein großes Suchbild: Finde den Fehler! Das Pfündchen zuviel auf den Hüften, die nicht ganz gerade Nase, der etwas zu groß geratene Busen, die Augenfältchen. Die makellos gestylten Bilder flüstern, sieh mal, auch du könntest immerhin fast perfekt sein, wenn – ja, wenn du dir ein bisschen mehr Mühe geben würdest. Willkommen in der Normalität.

Von diesem subtilen Appell bereits sanft erhöht, bleibt meine Aufmerksamkeit schließ- lich bei einem Artikel hängen, der die Geschichte einer Frau erzählt, die sich mit Ende 30 vorsorglich beide Brüste operativ entfernen lässt. Ein Gentest hatte ihr ein 80-prozentiges Risiko bescheinigt, an Brustkrebs zu erkranken.

Der Text kommt nachdenklich-lakonisch daher: eine Frau, die die Absurdität der routinierten Abläufe im Krankenhaus durchschaut, aber doch nichts an ihrem eigenen Ausgeliefertsein ändern kann – und will. Denn immerhin wird ihr hier das Leben neu geschenkt. Unter der Überschrift »Die Wahrheit über Brustkrebs« informiert die Brigitte nebenbei über die Möglichkeiten intensiver Früherkennung bei erhöhtem Brustkrebsrisiko und wirbt für den in Buchform erschienenen Erfahrungsbericht einer Endzwanzigerin. Auch sie hat sich einer präventiven Brustamputation unterzogen.

Wenig später im Behandlungsraum empfiehlt mir meine Ärztin nach der Routineuntersuchung erstmalig einen Ultraschall der Brust – zum Selbstzahlen, versteht sich. Na ja, was heißt empfehlen. Es werde halt ab einem bestimmten Alter dazu geraten. Eine medizinische Notwendigkeit sehe sie nicht. Andererseits, wissen könne man nie. Auf meine Frage, was ich jetzt tun soll, sagt sie freundlich, das müssen Sie selber wissen.

Auf den ersten Blick handelt es sich um eine autoritäre Situation. Medizin und Staat befehlen: Ultraschall! Doch nicht nur die Bezahlung, auch die Entscheidung bleibt ausdrücklich mir überlassen. Ich werde als Risikosubjekt angerufen, doch im Moment der Entscheidung zieht sich die Autorität, jedenfalls vordergründig, zurück. Vordergründig, weil sie in mir natürlich weiterarbeitet: Was soll ich tun? Darf ich so nachlässig sein, mich nicht untersuchen zu lassen? Werde ich es mir irgendwann vorwerfen, die Extraleistung nicht dazugekauft zu haben? Die Anweisung verwandelt sich in eine Gewissensfrage. Glücklicherweise muss ich eine weit weniger weitreichende Wahl treffen als die zwischen Amputation und einem frühzeitigen und »selbst verschuldeten« Tod. Aber auch ich betreibe Prävention.

RISIKO-SUBJEKTE

Prävention – von praevenire, zuvorkommen – ist erstmal nicht mehr und nicht weniger als der Versuch, das Ungewisse kleiner und die Zukunft berechenbarer zu machen. Bei Google fördert der Suchbegriff Prävention Folgendes zu Tage: HIV, Schlaganfall, Handygewalt, Stürze im Altersheim, Burnout, Kindesmissbrauch, Mobbing, Brustkrebs, Terroranschläge, Computersucht, Amokläufe, Gesundheit am Arbeitsplatz, gesunde Kinder und Jugendliche, gesund altern. Die Auswahl ist groß, aber nicht beliebig: Es geht um Sicherheit und – vor allem – um Gesundheit.

Die präventive Wette auf die Zukunft wird nicht willkürlich vorgenommen. Sie stützt sich auf die Ermittlung von statistischen Wahrscheinlichkeiten und Durchschnitten. Das Ungewisse der menschlichen Realität – wie lange wir leben, woran wir erkranken oder sterben – wird mathematisch kalkulierbar und auf diese Weise auch individuell bearbeitbar gemacht. Mit welchem BMI haben wir die höchste Lebenserwartung? Wie hoch darf der Cholesterinwert sein, ohne dass das Herzinfarktrisiko steigt? Wie viele traurige Gedanken im Zeitraum X erhöhen die Wahrscheinlichkeit, an Depression zu erkranken? Wie viele Minuten Tageslicht pro Tag vermindern sie?

Prävention stützt sich auf Subjekte, die präventiv handeln. Dabei werden die Einzelnen einerseits als Bündel von Risikofaktoren, andererseits als eigenverantwortliche Zukunftsmanager adressiert (vgl. Bröckling 2004, 213f). Idealtypisch geht das so: Etwas, das bislang kein Problem für mich war, wird eins. Oftmals liefern von Experten vermittelte Informationen dafür den Anlass. Sorgen entstehen, vielleicht sogar Ängste. Zusammen mit dem Problem werden Handlungsangebote an mich herangetragen. Es folgt die Anforderung, eine Entscheidung zu treffen. Ich wäge ab. Entscheide mich schließlich. Ob die Entscheidung richtig war, erfahre ich im Zweifelsfall nie. Zu tun bleibt mir nur noch, meine Entscheidung mir selbst und anderen gegenüber zu rechtfertigen. Prävention stützt sich nicht bloß auf rationale Kalkulation, sondern erzeugt zugleich Emotionen: Angst, Sorge, Beruhigung. Und wieder von vorn.

Im Rahmen neoliberaler Gesundheitspolitik verbindet Prävention Ideale von Selbstbestimmung mit einer kollektiven und ökonomisch begründeten Verantwortungsethik: Aus Patienten werden Kunden, die ihre Krankheitsrisiken eigenverantwortlich managen – durch gesundheitsbewusste Lebensführung und private Zusatzvorsorge; auf dass sie »im Bedarfsfall der Allgemeinheit nicht zur Last fallen« (JKM 2010, 5). Debatten um Rationierung und Priorisierung von öffentlich finanzierten Gesundheitsdienstleistungen und Appelle an Eigenverantwortung ergänzen einander. Doch eine präventive Lebensführung (fünfmal am Tag Obst und Gemüse, dreimal die Woche 30 Minuten Ausdauersport, regelmäßige Krebsvorsorge, genetische Beratung bei Kinderwunsch, Meditation zur Stressbekämpfung und befriedigende Beziehungen als Depressionsprophylaxe) verspricht nicht nur, chronische Krankheiten aufzuhalten und auf diese Weise die Kassen zu entlasten. Sie verspricht den Einzelnen auch schlicht dies: ein glücklicheres Leben. Oder, in den Worten des Bundesgesundheitsministeriums, das uns auffordert, »jeden Tag 3 000 Schritte extra« zu gehen: »Langfristig führt erfolgreiche Prävention nicht nur dazu, dass die Menschen ein gesundes und selbstbestimmtes Leben führen können, sondern auch zu einer Senkung der Gesundheitskosten. Dies kommt allen Versicherten zugute und leistet einen Beitrag zur nachhaltigen Stabilisierung der sozialen Sicherungssysteme.«

WIN-WIN IM ALTER

Der große Hörsaal in der Berliner Charité ist bis einschließlich der Treppenstufen voll besetzt. Es ist der 10. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie. Die »Babyboomer« sind im Publikum gut vertreten. Der personifizierte Überhang der Bevölkerungspyramide lauscht aufmerksam der Präsentation des Sechsten Altenberichts der Bundesregierung, und dieser hat offensichtlich nur Gutes über die aktuellen und zukünftigen Alten zu berichten: Wissenschaftliche Studien belegen, dass sie weit über die gesetzliche Rentengrenze hinaus noch lern- und leistungsfähig sind. Dieses bislang ungenutzte Humankapital gelte es zu erschließen. Die fitten Alten fühlten sich dann nicht nur nicht mehr nutzlos, sie könnten auch viele Probleme lösen, darunter das der chronischen Unterfinanzierung der Pflege. Die angedachten bürgerschaftlich organisierten Pflegeeinheiten müssten nur noch »minimal« öffentlich finanziert werden. Die Präsentation dieser zukünftigen Win-Win-Gesellschaft gipfelt in der Aufforderung: »Jeder einzelne muss sich fragen: Was ist mein ganz persönlicher Beitrag zur Bewältigung des demographischen Wandels?« Das Bewusstsein, dass in der richtigen Antwort auf diese Frage die Chance auf ein sozial sinnvolles und persönlich erfüllendes Alter liegt, ist im Saal beinahe mit Händen zu greifen. Im Raum steht das Versprechen, in der letzten Lebensphase das miteinander zu versöhnen, was in den langen Lebensjahren zuvor den meisten Menschen oft gar nicht so leicht vereinbar scheint: ihre Vorstellungen von einem gelingenden Leben auf der einen, gesellschaftliche Realitäten und Anforderungen auf der anderen Seite.

Diese Harmonie zwischen Selbst und gesellschaftlicher Umwelt ist allerdings nicht umsonst zu haben. Präventive Arbeit an Körper und Geist tut Not, nicht erst im Alter. Das können und das wollen auch nicht alle. Doch wo zweifelsfrei festzustehen scheint, dass die (zukünftigen) Alten (und überhaupt wir alle) auch »wollen, was sie sollen« (van Dyk et al. 2010, 27), geraten Widersprüche und Verweigerungen, normative Aus- und Einschlüsse aus dem Blick. Sich davon nicht stören zu lassen, gelingt derzeit kaum irgendwo eleganter als im optimistischen Segment der Demographiebesorgten.

KRITIK VON PRÄVENTION

Niemand kann ohne Prävention leben. Keine Entscheidung, egal ob über die Wahl des Studienfaches, des Urlaubsortes, der Lebenspartnerin oder den Umgang mit dem eigenen Körper lässt sich ohne vorausschauende Abwägungen fällen. Dass Menschen – und auch Gesellschaften – versuchen, ihre Zukunft zu beeinflussen und Gefahren abzuwehren, lässt sich also kaum bemängeln. Kritik von Prävention muss deshalb das Spezifische des aktuellen Präventionsregimes von dieser Grundtatsache menschlichen Handelns sorgfältig unterscheiden.

Prävention ist auch nicht gleich Prävention. Zentral ist die Unterscheidung von Verhaltensund Verhältnisprävention. Während letztere – in fortschrittlichen Gesundheitskonzepten – beim beschränkenden oder ermöglichenden Einfluss von Einkommen, Bildung und Zugang zu soziokulturellen Ressourcen an den Verhaltensmöglichkeiten der Leute ansetzt, fokussiert erstere ausschließlich auf die Subjekte im Verhältnis zu sich selbst. In der herrschenden Gesundheitspolitik ist die Verhältnisprävention gegenüber der Verhaltensprävention allerdings schon lange ins Abseits geraten.

Präventionspraktiken lassen sich auch daraufhin befragen, wen oder was sie jeweils ausschließen. Sowohl der Ausschluss von Prävention als auch der Ausschluss durch Prävention produziert herrschaftsförmige Effekte: An wen sind gesundheitsförderliche Lifestyle-Imperative adressiert? Wer kann sich die dafür erforderlichen Produkte leisten – und was passiert mit denen, die es nicht können? Aber auch: Welche Daseinsformen werden durch Präventionsangebote implizit oder explizit zu nicht-wünschenswerten erklärt? Im Falle der vorgeburtlichen Diagnostik, die es erlaubt, Embryonen mit bestimmten Behinderungen zu selektieren, ist dies offenkundiger. Doch auch Angebote wie die nunmehr legalisierte Patientenverfügung versprechen »Autonomie am Lebensende« – und tragen doch wenigstens indirekt dazu bei, Lebensformen wie Schwerstpflegebedürftigkeit oder Demenz für »unwünschbar« zu erklären.

Prävention schließt aber nicht nur aus, sie stellt auch her, zum Beispiel Risikogruppen. Wer gilt – wann und warum – als besonders »riskant«? Auch produziert Prävention Entscheidungszwänge, die eine eigene Anrufungsmacht entfalten. Einmal vor die Wahl gestellt, kann ich mich nicht mehr nicht entscheiden. Angesichts dessen wird überlegt, ob es – etwa im Falle der Gendiagnostik – nicht auch ein Recht auf Ungewissheit gibt. Eine solche Forderung ist einerseits richtig, steht aber andererseits vor dem Problem, dass sie zwar den Entscheidungszwang kritisiert, nicht aber das Wissen selbst. Doch bereits die Annahme der genetischen Determination unserer Biologie und die Umdeutung sozialer Probleme in Naturtatsachen ist mehr als fragwürdig.

Letzlich geht es darum, nicht nur individuell zu entscheiden, wie wir mit diesem oder jenem »Angebot«, dieser oder jener Risikokonstruktion umgehen, sondern eine gesellschaftliche Debatte darüber zu führen, wie wir als sterbliche und alternde Subjekte zukünftig und gegenwärtig leben wollen.

LITERATUR

Bröckling, Ulrich, 2004: Prävention, in: Ulrich Bröckling, Susanne Krasmann und Thomas Lemke (Hg.), Glossar der Gegenwart, Frankfurt/M, 210–15
JKM, 2010: Editorial, in: Jahrbuch für kritische Medizin und Gesundheitswissenschaften 46, 5–8
van Dyk, Silke, Lessenich, Stephan, Denninger, Tina, und Anna Richter, 2010: Die »Aufwertung« des Alters. Eine gesellschaftliche Farce, in: Mittelweg 36, 5/2010, 15–33